Réseaux de santé gériatriques : quel rôle pour les communes et les intercommunalités dans leur organisation ?

Les communes et intercommunalités : premiers maillons du lien social et sanitaire

Face à la diversité des parcours de vie et des situations de fragilité liées à l’âge, la proximité demeure une force. Les communes (35 000 en France dont 360 en Champagne-Ardenne) et leurs groupements – communautés de communes, agglomérations, communautés urbaines – sont les premiers interlocuteurs des habitants en perte d’autonomie ou de leurs familles.

• Connaissance fine des besoins : Les CCAS/CIAS réalisent des enquêtes sociales, repèrent les personnes isolées ou en situation de rupture, assurent la veille sociale, fonction stratégique à l’échelle des quartiers ou villages (source : Ministère de la Cohésion des Territoires, 2021).
• Animation de la vie locale : Les communes coordonnent ateliers mémoire, visites de convivialité, transports à la demande, et tempèrent la fracture numérique, en particulier en zone rurale (données CNSA, 2022).
• Gestion de l’urgence : Lors des canicules ou pandémies, les mairies ouvrent des registres de personnes vulnérables, adaptent les services et communiquent avec les professionnels locaux : leur réactivité est essentielle.

Des responsabilités réglementaires majeures… mais partagées

La loi Notre (2015) et la loi ASV (Adaptation de la société au vieillissement, 2015) les chargent d’actions coordination, d’information et d’innovation pour le grand âge. Plusieurs dispositifs structurés appuient leur rôle :

• Le Centre Communal ou Intercommunal d’Action Sociale (CCAS/CIAS) reste la brique de base de l’action sociale locale, animant plans d’aide, domiciliation, instruction des aides légales, portage de repas, etc.
• Le Conseil Territorial de Santé vise à représenter la voix du territoire dans la conduite des politiques de santé pilotées au niveau régional.
• Les Contrats Locaux de Santé (CLS), co-pilotés avec l’Agence Régionale de Santé, favorisent la transversalité entre acteurs du sanitaire, du social, du médico-social et de la prévention.

On relève par exemple qu’en 2023, 80% des communes de Champagne-Ardenne disposaient d’un CCAS actif, et que 21 Contrats Locaux de Santé étaient en fonctionnement sur le territoire régional (source : Observatoire Régional de la Santé Grand Est, 2023).

Mobiliser, fédérer, faire circuler : le rôle clef d’animateur territorial

La majorité des réseaux de santé gériatriques souffrent de la dispersion des informations et de l’empilement des dispositifs. Ici, la commune et l’intercommunalité jouent un rôle central :

• Animation de réseaux locaux : Organisation de forums, pilotage de commissions gérontologiques, création de guides ressources ou de cartographies des services ; autant de pratiques repérées dans le Baromètre national des CCAS/CIAS, 2022.
• Pilotage d’expérimentations : Plusieurs intercommunalités du Grand Est ont initié des « maisons France services » intégrant des espaces d’accompagnement numérique pour les seniors et favorisant la mise en synergie des services sociaux et de santé (cf. france-services.gouv.fr).
• Intermédiaire entre acteurs : Les mairies et communautés sont souvent sollicitées pour aider à la résolution de situations complexes impliquant hôpitaux, services à domicile, familles et professionnels libéraux.

Une enquête menée en 2022 par l’UNCCAS (Union nationale des CCAS) révèle que 58% des CCAS impliqués dans la coordination gérontologique locale déclarent animer une instance de concertation ouverte à des partenaires extérieurs (pharmaciens, associations, familles).

Une adaptation constante aux réalités de terrain

Ce qui fait la force locale est aussi son défi : aucun territoire ne ressemble à un autre. Deux exemples concrets en Champagne-Ardenne illustrent cette adaptabilité :

• La Communauté de Communes Vitry, Champagne et Der : Le CIAS a mis en place des « parcours autonomie » associant professionnels de santé, intervenants à domicile, et bénévoles issus du tissu associatif. La coordination est organisée via de petits groupes de travail thématiques, favorisant l’agilité (ORS Grand Est, 2023).
• La commune de Fumay (Ardennes) : Elle a expérimenté un dispositif de portage de repas couplé à une veille « santé » : les agents livrant les repas remontent les signaux faibles repérés chez les bénéficiaires (fatigue, isolement, besoins d’aménagement du logement), permettant ainsi une intervention rapide du CCAS ou des services sanitaires.

Leur capacité à s’appuyer sur de petits collectifs et sur des collaborations inédites avec les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers) fait la différence face à la complexité des enjeux gériatriques actuels.

Des leviers d’action pour renforcer la place des communes et intercommunalités dans les réseaux

Malgré un engagement croissant, certaines limites persistent : difficulté à mutualiser l’information, manque de temps ou de compétences numériques, implication variable des élus sur la question du « bien vieillir ». Pour répondre à ces défis, plusieurs outils éprouvés émergent :

• Systèmes d’information partagés : De plus en plus d’EPCI (Établissements Publics de Coopération Intercommunale) investissent dans des extranets communs, facilitant la transmission en temps réel de données relatives à la fragilité, à l’offre de soins et aux alertes (cf. expérimentation e-Parcours en Haute-Marne, sante.fr).
• Formations croisées : Développer la culture commune entre élus, agents territoriaux, professionnels de santé et travailleurs sociaux, via des cycles courts animés par les MDA (Maisons des Aidants) ou les dispositifs d’appui à la coordination (DAC).
• Projets communs avec les usagers : Inviter les seniors et leurs familles dans les instances de concertation et de pilotage permet d’affiner les réponses. Plusieurs intercommunalités marnaises ont mis en place des conseils locaux de la vie sociale intégrant des personnes âgées.

L’échelle intercommunale, un laboratoire d’innovation pour le vieillissement

Mutualiser, mettre en commun les ressources et l’expertise : l’intercommunalité accélère ces démarches. En Champagne-Ardenne, plusieurs communautés de communes ont fait émerger des projets emblématiques :

• Le bus itinérant « Santé seniors » (Troyes Champagne Métropole) : Capable de se rendre dans les villages éloignés, il offre des bilans de santé, informe sur les droits, propose des ateliers prévention. Plus de 300 personnes en ont bénéficié en un an (source : Troyes Champagne Métropole, 2022).
• La plateforme collaborative « Bien Vieillir en Argonne Ardennaise » : Pilotée par la communauté de communes, elle référence en ligne l'ensemble des dispositifs, acteurs et services liés au vieillissement. Un outil pour l’orientation, la prévention et la mobilisation du tissu associatif.
• Espaces de coordination territoriale : Les « Maisons des Projets », portées intercommunalement, proposent des lieux de rencontres, d’accompagnement administratif et d’information santé dédiés à la population senior du secteur.

La synergie nécessaire avec les acteurs de terrain

Pour que ces efforts portent leurs fruits, la clé réside dans une coopération formalisée. L’animation par les communes et intercommunalités ne remplace pas l’action des établissements sanitaires, ni celle des associations ou des entreprises d’aide à domicile : elle les oriente, les relie, les fédère.

Selon le rapport IGAS 2021 (lire ici), les territoires où la coordination gériatrique est la plus efficiente sont ceux où :

• Des instances régulières de coordination sont instituées sous pilotage communal ou intercommunal
• Des conventions de partenariat sont renouvelées tous les deux ans
• La formation continue inclut systématiquement les acteurs sociaux et sociosanitaires locaux

Pour aller plus loin : renforcer le rôle d’ensemblier territorial

Les réseaux de santé, conçus pour répondre à la complexité du vieillissement, trouvent dans l’action menée localement un levier puissant d’innovation sociale. Les marges d’action demeurent larges, et l’expérience des territoires inspire chaque année de nouvelles pratiques transférables :

• Développer de véritables guichets uniques : centraliser l'accès à l'information et l'orientation pour simplifier les démarches des seniors et de leurs familles, à l’échelle de la commune ou de l’intercommunalité.
• Renforcer la participation des usagers : via des dispositifs tels que les « cafés seniors », forums participatifs ou « comités des aînés citoyens ».
• Valoriser et soutenir les bénévoles locaux : un vivier sous-estimé qui, bien accompagné, peut peser lourd dans le maintien du lien social gériatrique en zone rurale.

À l’heure où la part des +65 ans dépasse 22% de la population en Champagne-Ardenne (Insee, 2022) et face à la pénurie de professionnels, la capacité des collectivités – qu’elles soient rurales, périurbaines ou urbaines – à inventer, simplifier et fédérer est plus que jamais stratégique. Si chaque maillon est indispensable, leur mise en réseau, impulsée localement, conditionne la réussite de la prise en charge du vieillissement sur le territoire.