14/07/2025
En Champagne-Ardenne, comme partout en France, plus de 2 millions de personnes âgées sont accompagnées quotidiennement par des professionnels du domicile (DREES, 2023). Leur action permet d’éviter ou de raccourcir les séjours hospitaliers, de prévenir l’isolement, l’épuisement des aidants, et de réduire le recours aux urgences. Pourtant, ces acteurs restent insuffisamment intégrés dans les dispositifs de coordination, notamment lors des passages de relais entre ville et hôpital.
Un audit récent de l’ARS Grand Est chiffre à 34 % le taux de réhospitalisation à 30 jours chez les plus de 75 ans, dont une part importante liée à des difficultés de relais au domicile (ARS Grand Est, avril 2023). Redonner toute leur place à ces intervenants permettrait d’améliorer sensiblement la sécurité des parcours.
Si la dématérialisation progresse, la réalité du terrain montre que seuls 27 % des services d’aide et de soins à domicile sont équipés d’outils de coordination interopérables avec les hôpitaux, selon la Drees. Les projets type ViaTrajectoire Grand Âge, encore en phase de déploiement sur notre territoire, peinent à embarquer les structures de petite taille ou isolées.
Le secteur du domicile connaît des tensions accrues sur les recrutements. Selon la Fédération Adédom, en 2023 la moitié des SAAD du Grand Est signalent des problèmes d’effectif critique, ce qui alourdit les échanges et fait redouter la surcharge.
Le Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC Troyes Argonne) a mis en place des réunions d’anticipation de sorties complexes, associant systématiquement les référents des services d’aide et de soins à domicile. Bilan : en un an, la durée moyenne de séjour a baissé de 1,6 jours sur les patients polymorbides âgés, et la satisfaction des familles a bondi de 30 % (source : Rapport DAC Troyes 2023).
L’hôpital de Sedan a expérimenté, en collaboration avec les SSIAD, la présence d’une infirmière référente “passerelle” lors des staffs hebdomadaires de sortie. Ce professionnel assure la fluidité du relayage au domicile et soutient la coordination avec les équipes d’aide humaine. L’expérimentation, publiée dans Le Concours Médical en juin 2023, a permis une réduction de 18 % des hospitalisations évitables durant les trois premiers mois.
Créer des référents domicile dans chaque établissement de santé permet de disposer de relais identifiés et de mieux intégrer l’expérience terrain des professionnels. Les CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé) du territoire Reims Sud en ont fait une priorité, avec un annuaire partagé et un espace d’échange mensuel ouvert à tous les acteurs du domicile.
Les structures de domicile manquent souvent de solutions informatiques adaptées. Le Conseil Départemental de la Marne a lancé une expérimentation avec la PME Doctolib pour médicaliser la prise de rendez-vous des professionnels à domicile en post-hospitalisation. Les premiers retours mettent en avant un gain de temps de 40 % sur la planification des soins, notamment lors des retours d’AVC ou de fractures du col du fémur.
Les dispositifs régionaux de type PAERPA (Parcours Santé des Aînés) montrent l’intérêt d’organiser des groupes de partage de pratiques par territoire. Cela permet de détecter rapidement les points de rupture, de valoriser les initiatives locales (ex : partage du suivi de nutrition ou de détection précoce de la douleur) et de cultiver un climat de confiance.
Les DAC jouent un rôle pivot comme soutien organisationnel pour les professionnels du domicile. Selon le dernier rapport de l’ARS Grand Est, sur les 48 situations de dépendance aiguë suivies dans la Marne en 2023, l’intervention du DAC a permis une sortie hospitalière groupée, coordonnée avec l’ensemble des intervenants à domicile, dans 95 % des cas.
Les ergothérapeutes interviennent en évaluation du domicile mais aussi en anticipation des relais : leur implication précoce dans la coordination ville-hôpital est un facteur clé pour prévenir les retours précipités ou inadaptés (source : ANAS, 2023).
L’amélioration de la coordination ville-hôpital autour des personnes âgées ne pourra se faire sans une meilleure reconnaissance et une intégration systématique des intervenants à domicile. Les expériences territoriales, les retours des DAC et l’installation progressive des outils numériques adaptés montrent que des marges de progrès existent, dès lors qu’on investit dans le collectif et la valorisation de chaque métier. Développer des temps d’échanges, accompagner la transformation numérique, garantir la place de tous dans l’équipe de coordination : ce sont les clefs pour répondre à la hauteur des enjeux posés par le vieillissement accéléré de la population.
Pour aller plus loin, des ressources pertinentes sont disponibles auprès de la HAS, de l’ARS Grand Est, du réseau ADMR, ainsi que sur le portail Pour-les-personnes-agees.gouv.fr.