02/06/2025
En France, le développement des réseaux de santé s’est amplifié au tournant des années 2000 pour répondre à des enjeux de coordination, notamment sur le champ du vieillissement (Rapport IGAS, 2021). Les réseaux permettent aux professionnels issus de divers horizons professionnels, sociaux et médicaux, de travailler ensemble pour accompagner au mieux les usagers : c’est particulièrement vrai en gériatrie, où la complexité des situations nécessite une approche globale et partagée.
Mais, dans la réalité opérationnelle, si les dispositifs, schémas et protocoles sont posés au niveau institutionnel, ce sont bel et bien les professionnels de terrain qui portent le quotidien du réseau, donnent vie aux outils, et surtout, naviguent dans la complexité des situations individuelles ou collectives. Leur rôle ne se limite pas à « appliquer » : ils adaptent, inventent, alertent, forment, transmettent… et donnent une tonalité très concrète à la coopération.
On désigne, par « professionnels de terrain », l’ensemble des acteurs qui exercent directement auprès des usagers et des familles ou dans les lieux de vie (domicile, établissements, services…), mais aussi ceux qui déplacent la frontière institutionnelle à travers des partenariats ou des réponses sur-mesure.
Tous contribuent, à leur niveau, à faire du réseau une réalité de terrain.
L’une des fonctions les plus essentielles des professionnels de terrain au sein d’un réseau est la transmission et la fiabilité de l’information. La perte d’informations entre intervenants reste d’ailleurs l’une des premières causes de ruptures de parcours selon l’ANAP (2022).
À titre d’exemple : lors de la crise sanitaire, l’Agence Régionale de Santé Grand Est estimait que la mise en lien rapide entre soignants au domicile et hôpitaux, via des relais infirmiers, avait permis, dans 16% des situations suivies, d’éviter une hospitalisation non désirée chez la personne âgée (ARS Grand Est, rapport 2021).
Un réseau vit grâce à l’interprofessionnalité. L’évolution du paysage sanitaire et social (avec la montée des CPTS, des dispositifs d’appui, etc.) a renforcé le besoin de faire dialoguer des acteurs qui évoluent dans des cultures professionnelles différentes. Les professionnels de terrain sont en capacité de traduire, d’alerter, de faire remonter des dysfonctionnements, grâce à plusieurs leviers :
Exemple concret : la création d’un carnet de liaison partagé en Champagne-Ardenne (projet mené par trois EHPAD et deux associations d’aide à domicile en 2022) a permis de réduire les hospitalisations imprévues de 38% (source : projet « Lien Âge ») en six mois, car les professionnels ont pu partager en temps réel les changements importants pour chaque résident.
Au-delà du respect d’un cadre ou d’un protocole, beaucoup d’initiatives voient le jour grâce à la créativité et aux constats de terrain. Les professionnels de terrain repèrent en action les « angles morts » du système ou l’écart entre la théorie et la réalité vécue. Ce sont eux qui :
Un chiffre marquant : selon la Fédération Nationale des Centres Mémoire de Ressources et de Recherche (2023), plus de 62% des outils de repérage des fragilités chez les personnes âgées utilisés actuellement proviennent d’initiatives d’équipes locales, adaptées à l’environnement concret, puis diffusées au plan national.
La mutualisation des savoirs est un moteur clé de l’organisation d’un réseau. Les professionnels de terrain transmettent leur expertise, tant par l’exemple que lors de sessions de formation, de tutorat formel ou informel envers leurs collègues plus jeunes ou moins aguerris. Ainsi :
L’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) note, dans une étude de 2022, que le taux d’épuisement professionnel est réduit de 25% dans les structures ayant misé sur la formation interne croisée et la coopération structurée autour de projets réseau.
Les professionnels de terrain, par leur proximité avec les publics, sont souvent les premiers à repérer les signaux faibles : apparition d’une situation de maltraitance, isolement aggravé, mauvaises pratiques, changement d’état de santé inexpliqué. Leur présence continue et leur lien direct avec les personnes accompagnées garantissent une veille active, impossible à automatiser.
Un exemple concret : dans l’Aube, en 2023, le lancement du réseau « Vigilance Aînés » a permis, grâce à la mobilisation de soignants au domicile, d’éviter huit cas de maltraitance grave dans les trois premiers mois, les professionnels ayant repéré à temps des signaux auparavant passés inaperçus (source : France 3 Grand Est).
Les professionnels de terrain se retrouvent parfois confrontés au manque de reconnaissance de leur rôle stratégique dans l’organisation du réseau. Pourtant, plusieurs études récentes soulignent que les résultats des dispositifs innovants ou des expérimentations (territoires zéro chômeur, expérimentations PAERPA) dépendent dans une très large majorité de leur implication directe, au-delà du simple respect d’un cahier des charges (Rapport IGAS, 2021).
Selon la Fédération des réseaux de santé gérontologiques, en 2022, 72% des coordinateurs de terrain estiment que la reconnaissance de leur rôle est insuffisante, malgré l’impact avéré de leurs actions sur la qualité de prise en charge.
Si les dispositifs structurants sont nécessaires (groupes d’appui, plateformes coordinatrices, outils numériques), ils ne sauraient se substituer à la connaissance fine et humaine du territoire que développent les professionnels sur le terrain.
En Champagne-Ardenne comme ailleurs, l’efficacité d’un réseau ne dépend pas uniquement de sa cartographie institutionnelle, mais surtout de la capacité de ses acteurs de terrain à innover, à tisser des liens et à faire évoluer les pratiques selon les besoins réels. Face au vieillissement de la population (l’INSEE rappelle que la part des plus de 75 ans dépassera 16% de la population du Grand Est d’ici 2030), cette capacité d’adaptation, de partage et de coopération sera plus que jamais la clé pour créer des réseaux vivants, réactifs et au service des aînés.
Pour aller plus loin : - Rapport IGAS 2021 sur l’évolution des réseaux de santé - Observatoire régional de la santé Grand Est : données régionales 2023 - Fédération Nationale des Centres Mémoire de Ressources et de Recherche : chiffres-clés 2023 - ANAP : Parcours usagers et coordination, 2022