Panorama des structures pouvant intégrer un réseau gériatrique en Champagne-Ardenne

Un socle historique : l’hôpital et ses composantes gériatriques

Le secteur hospitalier, longtemps pivot du parcours de santé des personnes âgées, regroupe plusieurs services spécialisés en gériatrie qui s’intègrent systématiquement dans les réseaux gériatriques. On y retrouve notamment :

• Les services de court séjour gériatrique (CSG), en charge des prises en soin aiguës et de la structuration des filières gériatriques à l’hôpital.
• Les unités de soins de longue durée (USLD), qui accueillent des patients nécessitant des soins continus dans la durée, souvent sur le même site hospitalier.
• Les équipes mobiles de gériatrie (EMG), qui interviennent en appui des autres services hospitaliers, mais aussi sur demande dans des établissements extérieurs ou à domicile. Ces équipes jouent un rôle fort de liaison au sein du réseau.
• Les consultations mémoire et centres hospitaliers spécialisés, qui apportent des réponses aux troubles cognitifs et favorisent le diagnostic précoce, élément clé de la prévention de la perte d’autonomie (sources : HAS, Ministère de la santé).

Dans le contexte Champagne-Ardenne, chaque département compte au moins un Centre Hospitalier avec une filière gériatrique complète, et ces établissements sont systématiquement moteurs dans les dynamiques de réseau locales.

L’EHPAD, acteur incontournable mais diversifié

Les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) forment la deuxième grande famille d'acteurs impliqués dans les réseaux gériatriques. Ils ne constituent pas un ensemble homogène car :

• Certains EHPAD ont développé des pôles d’activités et de soins adaptés (PASA), renforçant la prise en charge des troubles cognitifs modérés.
• D’autres proposent des unités Alzheimer ou des unités d’hébergement renforcé (UHR), pour accompagner des résidents au profil spécifique.
• Depuis la crise COVID-19, beaucoup d’EHPAD de la région sont impliqués dans des démarches de coopération renforcée avec l’hôpital et le secteur libéral, dans le cadre de conventions réseaux, de cellules de veille sanitaire ou de dispositifs d’appels d'urgence gériatrique (source : ARS Grand Est, Rapports 2022-2023).

L’intégration des EHPAD dans les réseaux facilite aussi le partage d’expérience et l’appropriation commune des bonnes pratiques, notamment en matière de prévention ou d’anticipation des hospitalisations évitables.

Structures de soins à domicile : SSIAD, SPASAD, HAD

Dans une région comme la nôtre, marquée par l’étendue de certains territoires et la volonté politique de soutenir le maintien à domicile, les Services de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) sont des partenaires de premier plan. Ils interviennent auprès de plus de 6 500 personnes en Champagne-Ardenne selon les derniers chiffres ARS 2023, mais leur impact va bien au-delà :

• Les SPASAD (Services Polyvalents d'Aide et de Soins à Domicile) combinent soins infirmiers et aide à la vie quotidienne, favorisant une prise en charge globale du vieillissement à domicile.
• Les équipes d’Hospitalisation à Domicile (HAD) interviennent sur prescription médicale dans l’accompagnement des situations complexes (fin de vie, retour précoce après hospitalisation, suivi post-AVC…). Intégrer un réseau leur permet de fluidifier l’accès à l’expertise médicale et d’optimiser les ressources en personnel spécialisé.

Le maillage entre ces structures et les établissements est un enjeu quotidien, notamment dans l’élaboration de projets de soins coordonnés et pour prévenir les ruptures de parcours.

Les dispositifs de coordination et d’appui

À la croisée des secteurs, plusieurs dispositifs sont spécifiquement conçus pour assurer la coordination, l’orientation et l’accompagnement des acteurs et des personnes âgées :

• Les MAIA / Plateformes Territoriales d’Appui (PTA), qui structurent les parcours, outillent les professionnels libéraux, accompagnent les familles, et accélèrent le recours aux dispositifs adaptés (source : CNSA).
• Les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC), qui prennent la suite des "MAIA" et contribuent à la construction d’une réponse territoriale coordonnée orientée patient. En 2022, la région Grand Est en comptait près de 8 couvrant l’ensemble du territoire (source : ARS Grand Est).
• Les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), concentrés sur des missions d’information et de prévention, systématiquement membres ou interfacés avec les réseaux gériatriques locaux.

Leur intégration dans les réseaux est cruciale : ils assurent le lien entre les intervenants du domicile, l’hôpital, l’EHPAD, et permettent de simplifier le parcours pour l’usager, tout en évitant redondance ou rupture.

Le rôle déterminant des professionnels de santé libéraux

On pense trop rarement à eux, mais les professionnels de santé du secteur libéral — médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes — sont de plus en plus impliqués dans les réseaux gériatriques. Quelques éléments clés :

• Près de 55 % des personnes âgées sont suivies au moins partiellement à domicile par leur médecin traitant, ce qui impose, notamment dans le cadre des dispositifs d’appui, une articulation efficace avec le reste du réseau (source : Drees, 2021).
• De plus en plus de réseaux proposent des outils partagés (dossier médical partagé, réunions de concertation pluridisciplinaire à distance), pour faciliter le dialogue ville-hôpital.
• Les infirmiers libéraux interviennent fréquemment en binôme avec les SSIAD / SPASAD pour la coordination de la prise en soins et l’alerte précoce en cas de décompensation médicale ou sociale.

Leur engagement dans les réseaux gériatriques reste essentiel pour garantir une réponse complète et anticiper les épisodes d’urgence.

Les associations et acteurs du secteur social

Intégrer un réseau gériatrique, ce n'est pas seulement faire du soin : c’est aussi agir sur la prévention, le lien social, l’accès aux droits. De nombreuses associations et structures sociales sont ainsi partenaires ou membres à part entière :

• Associations de familles, d’aidants (comme l’ADMR, France Alzheimer), très actives dans l’organisation d’ateliers, de groupes de parole, d’événements de prévention, et de relais d’information locale.
• Structures d’aide à domicile (ADAPA, UNA, petits réseaux locaux), qui repèrent au quotidien les risques d’isolement, la maltraitance, ou les besoins de réévaluation des projets de vie.
• Dispositifs de lutte contre l’isolement social, dont l’impact a été redécouvert à l’occasion de la crise sanitaire et dont l’intégration dans les réseaux permet une veille accrue.

En Champagne-Ardenne, leur place dans les réseaux est reconnue par des conventions de partenariat ou des invitations systématiques aux réunions de réseau (source : documents internes réseau Reims, Châlons, Troyes, 2023).

Les nouveaux venus : structures innovantes et acteurs numériques

Le panorama des réseaux gériatriques évolue avec l’apparition de nouvelles structures :

• Plateformes numériques d’orientation et de suivi (ex : ViaTrajectoire, MaSanté), qui connectent usagers, soignants et logisticiens pour fluidifier l’accès aux structures et aux ressources.
• Startups « silver economy » proposant des solutions technologiques d’aide à la prévention des chutes, de stimulation cognitive à distance, ou d’assistance pour la vie quotidienne (télésurveillance, alertes connectées…).
• Expérimentations de maisons de santé pluriprofessionnelles et de centres de santé qui développent des filières « personnes âgées » avec prise en charge médico-sociale coordonnée.

S’ils ne remplacent pas les acteurs traditionnels, ces nouveaux venus enrichissent le réseau en apportant de nouveaux outils, décloisonnant les pratiques entre ville, domicile, et établissement, et en s’adaptant aux besoins émergents d’une société vieillissante.

Modalités d’intégration : quelles conditions, quelles plus-values ?

L’intégration d’une structure à un réseau gériatrique répond à plusieurs dynamiques, parfois différentes selon les territoires :

• Adhésion à une charte ou convention territoriale qui précise l’engagement en matière de partage d’information, de participation aux réunions de concertation, et de respect d’un socle de bonnes pratiques validé au niveau régional ou national.
• Désignation de référents réseau, interlocuteurs au sein de chaque structure capables d’apporter une réponse rapide en cas de situation complexe ou d’urgence.
• Participation à la dynamique de formation continue, par exemple avec les modules « démence », « fin de vie », « prévention des chutes » financés par l’ARS, la CNSA ou les conférences des financeurs autours du bien vieillir.
• Présence lors des réunions et conférences de coordination, essentielles pour s’ajuster aux évolutions réglementaires ou adapter les réponses locales (ex : adaptation des stratégies face à la canicule, organisation des évacuations en Ehpad lors d’un épisode climatique, etc.).

Chacune de ces modalités vise à garantir la continuité des accompagnements et à décloisonner les expertises, au plus près des besoins.

Vers une gouvernance territoriale inclusive et évolutive

Avec le vieillissement de la population — en Champagne-Ardenne, près de 22 % des habitants ont plus de 65 ans en 2024 (INSEE) — l’écosystème des réseaux gériatriques reste en mouvement. Les autorités sanitaires et les porteurs de projet insistent sur l’ouverture et la transdisciplinarité : plus l'éventail de structures est large et dynamique, plus le réseau répond de façon souple et adaptée à la diversité des situations du grand âge.

Pour les professionnels de santé, les gestionnaires de structure ou les responsables associatifs, comprendre cette diversité des acteurs et des modalités d’intégration, c’est gagner en efficacité au quotidien : pour accompagner les plus fragiles, réduire la perte de chance, mais aussi innover collectivement dans la prise en charge de demain.

La participation croissante d’acteurs variés bénéficiera à l’écosystème régional et permettra d’anticiper les défis du vieillissement en maintenant un haut niveau de solidarité et de qualité de prise en charge, sur tous les territoires de Champagne-Ardenne.