Agir ensemble : Comment les plateformes territoriales d’appui construisent des partenariats solides avec les établissements locaux

PTA et établissements : un besoin de décloisonner l’organisation territoriale

L’organisation en silo constituait, jusqu’il y a quelques années, un frein majeur à la fluidité et à la qualité du parcours des personnes âgées. Les établissements – hôpital, EHPAD, établissements SSR, structures d’accueil de jour – fonctionnaient souvent de façon indépendante alors que les besoins des patients, eux, s’inscrivent dans des temporalités et des lieux de vie multiples.

C’est précisément dans cette optique que la création des PTA a été impulsée par la loi de modernisation du système de santé de 2016. Leur mission première ? Soutenir les professionnels de santé de premier recours dans la coordination des parcours, l’orientation et l’accès à l’offre médico-sociale, et l’appui aux situations complexes.

• En 2023, la Région Grand Est comptait une dizaine de PTA impliquées dans la gériatrie, couvrant la quasi-totalité de la Champagne-Ardenne (Source : ARS Grand Est, cartographie PTA 2023).
• Près de 80 % des demandes reçues par les PTA concernent la coordination de parcours de personnes de 75 ans et plus (Fédération des PTA, baromètre 2022).

Des partenariats multiformes au service du parcours de vie

Les modalités de partenariat entre PTA et établissements du territoire varient selon les besoins locaux mais reposent toujours sur un même principe : la complémentarité des interventions. Voici les modèles de collaboration fréquemment rencontrés en Champagne-Ardenne :

1. Coordination des admissions et sorties hospitalières

• Anticiper les retours à domicile : Les PTA interviennent dès l’entrée en hospitalisation avec l’équipe médicale et sociale de l’établissement. Elles évaluent les besoins médico-sociaux post-sortie et activent les dispositifs (infirmière libérale, SAD, SAVS, SSIAD, aide-ménagère, passage en hébergement temporaire…).
• Prévention des ruptures de parcours : Si la secrétaire médicale repère un risque (logement inadapté, isolement, non-couverture mutuelle, troubles cognitifs non suivis), la PTA mobilise ses partenaires comme le CLIC, le CCAS ou la MAIA, assurant ainsi une prise en charge globale à la sortie (cf. Guide Parcours Complexes ARS Grand Est 2022).

2. Organisation de réunions de concertation pluriprofessionnelles

• Mieux comprendre chaque acteur : Les PTA invitent établissements, professionnels libéraux, médecins coordonnateurs d’EHPAD, assistants sociaux et associations à se retrouver autour de situations cliniques réelles. Cela aboutit souvent à des plans d’actions communs (planification de soins à domicile, inscription sur la liste d’attente d’un établissement).
• Un bénéfice partagé : Selon la Fédération des PTA, 65 % des réunions menées avec les établissements débouchent sur l’ouverture d’un droit (APA, PCH, MPDH) ou l’intégration à une réponse coordonnée (Source : FACS, étude 2022 Champagne-Ardenne).

3. Appui à la gestion des crises et situations complexes

• Soutien lors de situations d’urgence : En cas de crise (hospitalisations à répétition, perte d’autonomie brutale, épuisement des aidants), les PTA agissent en lien direct avec l’hôpital, l’EHPAD ou le Service d’Aide à Domicile pour trouver une réponse immédiate et adaptée (ex. admission en SSR, appui psychologique aux aidants, relais SAD renforcé).
• Cellules de gestion territoriale : Certaines PTA de la région ont mis en place des cellules ad hoc réunissant médecin référent, équipe mobile de gériatrie et cadre des structures partenaires pour réguler collectivement les cas les plus sensibles.

4. Partage de bonnes pratiques et formation inter-structures

• Création de modules de formation communs entre PTA et établissements (prévention de la perte d’autonomie, gestion des troubles du comportement, sécurité des soins à domicile).
• Participation croisée à des audits qualité et retours d’expériences pour harmoniser les protocoles (exemple : harmonisation des critères d’admission pour les passages EHPAD/SSR/domicile, expérience PTA Reims Métropole 2021-2023).

Les leviers et freins identifiés sur le terrain

Si l’idée d’un partenariat fluide est séduisante, la réalité impose fréquemment des ajustements. Plusieurs leviers facilitent ces collaborations territoriales :

• Outils numériques de partage : L’utilisation généralisée de la messagerie sécurisée santé et du DMP (dossier médical partagé) facilite le transfert d’informations utiles entre PTA et établissements en temps réel.
• Engagement des référents établissements : La nomination d’un « référent PTA » dans chaque hôpital, EHPAD ou centre SSR permet d’avoir un interlocuteur identifié, accélérant la gestion des situations complexes.
• Appui des collectivités locales et de l’ARS : Le soutien financier via des appels à projet PTA, soutenus en Champagne-Ardenne dès 2018, favorise la mise en place de conventions réglementant les échanges (voir : https://www.grand-est.ars.sante.fr/).

Néanmoins, des freins sont régulièrement recensés :

• Différences de culture professionnelle et gestion du secret médical pouvant limiter le partage d’information.
• Turn-over du personnel freinant la bonne connaissance des référents sur le territoire.
• Inégale couverture des zones rurales, où l’accès aux PTA demeure plus complexe.

Les effets observés et des exemples concrets régionaux

L’évaluation de ces coopérations met en lumière plusieurs impacts majeurs :

1. Diminution des hospitalisations évitables :
   • En Haute-Marne, un partenariat entre la PTA départementale, le CHU de Chaumont et les SSIAD locaux a permis de réduire de 17 % en deux ans les hospitalisations des plus de 80 ans pour causes d’insuffisance d’anticipation sociale ou médicale (Source : FACS, retour d’expérience 2022).
2. Diminution du délai de prise en charge des situations complexes :
   • Dans la Marne, 60 % des dossiers transmis à la PTA en provenance des établissements ont trouvé une réponse coordonnée sous 10 jours (contre 21 jours avant dispositif intégré, ARS Grand Est, audit 2022).
3. Satisfaction des professionnels et des usagers accrue :
   • 82 % des professionnels interrogés lors de l’évaluation FACS 2022 Champagne-Ardenne estiment que l’appui des PTA « facilite réellement le lien opérationnel » avec les établissements du territoire.

Exemple d’une filière structurée à l’échelle intercommunale

Sur le secteur de Troyes, la dynamique PTA - hôpitaux - maisons de retraite a permis la création d’un « guichet unique » d’orientation pour les situations complexes des plus de 75 ans. Ainsi, à la sortie de l’hôpital, une évaluation conjointe (médico-social/établissement/PTA) garantit une absence de rupture de suivi et une orientation vers la bonne structure, à la bonne temporalité. Ce modèle, duplicable, est aujourd’hui cité en exemple lors des rencontres régionales Grand Est (Ateliers Parcours, Troyes 2023).

Quelles évolutions pour les partenariats PTA/établissements ?

L’implication des PTA auprès des établissements se renforce désormais autour de quatre axes :

• Lutte contre l’isolement et les hospitalisations évitables : Déploiement de dispositifs innovants (ex : DAC, Dispositif d’Appui à la Coordination) dans la Meuse pour ancrer la PTA comme coordonnatrice de la prévention des ruptures.
• Développement des plateformes numériques partagées : Investissement d’environ 500 000 euros dans le Grand Est pour homogénéiser les pratiques de suivi, faciliter la coordination des admissions et sorties d’établissements (source : ARS Grand Est, 2023).
• Intégration renforcée des structures associatives : Les associations d’aidants et de patients sont de plus en plus consultées lors des réunions PTA/établissements pour coproduire les solutions d’accompagnement, renforçant ainsi la pertinence territoriale des réponses.
• Formations conjointes et analyse des pratiques : Structuration en 2024 de sessions de formation/retour d’expériences permettant d’ancrer la confiance entre professionnels des établissements et coordinateurs PTA (projet pilote sur le secteur de Reims et Charleville-Mézières, en partenariat avec l’ARS et les Conseils Départementaux).

Pour aller plus loin : ressources et repères régionaux

Des outils et documents facilitant les partenariats PTA/établissements en Champagne-Ardenne sont disponibles :

• Cartographie et coordonnées des PTA Grand Est
• Fédération des acteurs de la coordination en santé (FACS)
• Guide « Parcours de santé des aînés dans le Grand Est », Edition ARS 2022
• Rapport IGAS « Evaluation des PTA et des dispositifs d’appui à la coordination territoriale » 2022
• Module de formation en ligne « Faciliter les parcours complexes en gériatrie » (proposé par l’ARS et FACS, inscription sur demande)

Vers une culture du partenariat structurant pour le grand âge

Les partenariats entre PTA et établissements en Champagne-Ardenne se révèlent être un vecteur puissant de fluidification, de sécurité et d’humanisation des parcours. Ce tissu coopératif, sans cesse réajusté à l’échelle des bassins de vie, s’invente et s’améliore année après année au bénéfice des personnes âgées, des aidants, mais aussi des professionnels. Face à la démographie vieillissante, cette logique de réseau, d’agilité et d’anticipation apparaît plus que jamais stratégique pour garantir des parcours exigeants et adaptés à la pluralité des besoins du territoire.