02/07/2025
Chaque année en France, selon l’Assurance maladie, près de 2 millions de personnes âgées sont hospitalisées dont plus de 25 % sont concernées par des hospitalisations courtes faisant penser à des admissions en urgence souvent non anticipées (source : Ameli). Le retour à domicile ou vers une structure adaptée est une étape où tout peut se jouer : rechute, décompensation, réhospitalisation évitable, perte d’autonomie, voire rupture sociale. Il ne s’agit pas seulement de coordonner une sortie, mais bien d’articuler tout un parcours, dans un contexte où 57 % des plus de 80 ans hospitalisés bénéficient de cinq soins ou plus chaque jour (source : DREES).
A ces chiffres s’ajoute la réalité de terrain : état de santé fluctuant, réseau familial parfois distant, multiplicité des intervenants, raréfaction des professionnels disponibles, difficultés à mobiliser rapidement des aides à domicile. Fluidifier la sortie, c’est donc anticiper ces fragilités et construire un parcours cohérent, sans rupture.
La première bonne pratique validée par les retours terrain est d’initier la préparation de la sortie… dès l’admission. Cela suppose une évaluation gériatrique préccoce, centrée sur :
Des outils comme l’évaluation multidimensionnelle, formalisée par des équipes mobiles ou des infirmières coordinatrices (présentes dans la plupart des établissements MCO et SSR depuis la circulaire du 4 mars 2004 sur l’organisation de la filière gériatrique), jouent ici un rôle essentiel.
Le maillon faible reste souvent la communication entre l’hôpital, les médecins traitants et les intervenants de ville. Selon la HAS, 41 % des réhospitalisations précoces pourraient être évitées par une meilleure coordination (HAS, « Sortie d’hospitalisation des patients complexes », 2018). Les solutions qui fonctionnent :
Les EMG, actives au CHU de Reims, à Troyes ou Charleville, facilitent l’interface entre hospitalier et médico-social. Elles interviennent sur demande auprès des patients fragiles, réalisent l’évaluation multidimensionnelle, initient les contacts nécessaires, forment les équipes et anticipent la sortie. La question du maintien d’une équipe mobile en relais à domicile se pose encore mais commence à émerger, comme à Reims avec le dispositif « EMG de ville » depuis 2021.
Les PTA émergent comme acteurs pivots pour organiser les sorties complexes. Elles coordonnent les professionnels, recherchent les dispositifs d’hébergement temporaire, facilitent la mobilisation de l’aide à domicile. Selon la FHF, 1 sortie sur 7 en Grand Est a mobilisé une PTA en 2022 pour sécuriser la continuité des soins.
L’engagement du patient et de son entourage est fondamental. En Champagne-Ardenne, plusieurs initiatives ont démontré que la réappropriation du projet de soins par les familles limite la perte de repères et la réhospitalisation évitable. Quelques éléments validés :
Un outil à mentionner : le « passeport de sortie » ou « carnet de liaison », déployé dans plusieurs SSR ardennais, qui permet au patient — et surtout à son entourage — d’avoir un suivi, une traçabilité du parcours, et de savoir qui appeler en cas de problème les premiers jours.
Le délai entre la prescription d’une aide (soins infirmiers, portage de repas, auxiliaire de vie…) et sa mise en œuvre reste un frein énorme à la fluidité des sorties. En Haute-Marne, une enquête de 2023 montre un délai moyen de 6,2 jours entre sortie d’hospitalisation et première intervention d’aide humaine à domicile. Or, la littérature internationale recommande une mise en place sous 48 à 72 heures (OMS, Global report on ageism, 2021).
Quelques solutions efficaces repérées :
Des dispositifs de « transitional care » avec infirmier de coordination ou case manager commencent à être expérimentés : visites à domicile sous 3 jours, appel téléphonique J+5, relecture partagée du plan de soins. Les retours (CHU de Reims, 2022) montrent une réduction de 8 % des passages par les urgences dans le mois suivant la sortie pour les bénéficiaires de ces dispositifs.
Certaines structures mettent aussi en place des groupes d’accompagnement de l’aidant, avec restitutions collectives, identification des points de vigilance (Association Familles Rurales Marne, 2023).
La fluidité des sorties ne repose pas uniquement sur la bonne volonté des acteurs. Elle se construit sur un socle partagé : formation interprofessionnelle, échanges de pratiques, évaluations régulières.
L’implication des professionnels, la créativité associative et le retour d’expérience des usagers laissent envisager de nouveaux modèles de coordination pour rendre les parcours de sortie non plus exceptionnels, mais progressivement structurés et sécurisants pour le plus grand nombre.